原发性肝细胞癌
治疗思路
以下基于实际检索到的公开指南整理。首先需要明确一个前提：肝癌（肝细胞癌，HCC）的主流临床指南本身就以分期作为治疗决策的骨架，因此下文按 CNLC 分期（中国） 与 BCLC 分期（国际） 分别展开，不另设不适用的分子分型体系。目前肝癌尚无改变治疗路径的常规分子分型；生物标志物分层仍处于研究阶段，不是现行指南的分层依据。---
一、先决条件：肝功能与可切除性，重于分期数字
无论采用哪套分期，治疗决策的第一道闸门是肝功能储备和可切除性评估，而不是单纯的肿瘤解剖分期。
- 肝功能是硬约束：Child-Pugh C 级通常不属于根治性手术或大多数系统治疗的适用人群，除非可进入肝移植路径。AASLD 2023 明确指出，Child-Pugh C 级肝硬化患者不应进入常规肝癌监测，除非符合肝移植条件。
- 可切除性需 MDT 判断：CNLC 2024、AASLD 2023、NCCN 2024、ASCO 2024 均强调多学科协作下个体化制定方案。同一分期在不同中心、不同术者判断下可能归入“可切除”“潜在可切除”或“不可切除”，这是后续选择手术、转化治疗还是姑息治疗的核心决策节点。
- 门脉高压是手术的相对禁区：ESMO 指南明确，肝切除推荐用于单个肿瘤 >2 cm 且无门脉高压证据的 BCLC 0–A 患者。
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二、CNLC 分期下的治疗思路（中国指南体系）
CNLC 依据 PS 评分、肿瘤数目/大小、血管癌栓、肝外转移及肝功能划分 Ⅰa–Ⅳ 期。
CNLC Ⅰa 期（单个肿瘤 ≤5 cm，无血管癌栓/肝外转移，PS 0–2，Child-Pugh A/B）
- 首选：手术切除、局部消融或肝移植（需符合移植标准）。若不适合/拒绝外科切除、移植与消融，TACE 为 Ⅰ 级推荐（2A 类）。
- 替代/补充：对单个肿瘤最大径 >7 cm 且拒绝或不适合外科切除者，HAIC 可作为 Ⅱ 级推荐（2A 类）。
- 关键决策点：肿瘤位置是否适合消融、剩余肝体积是否足够、有无临床显著门脉高压。消融与手术在 ≤3 cm 小肝癌中的选择存在中心间差异，指南未强制统一。
- 随访：根治性治疗后前 2 年每 3–6 个月复查增强影像与 AFP，之后延长间隔；需持续监测肝功能与病毒学状态。
CNLC Ⅰb 期（单个肿瘤 >5 cm，或 2–3 个肿瘤最大径 ≤3 cm，无血管癌栓/肝外转移）
- 首选：以手术切除为主。若不适合手术，消融（肿瘤数目/大小在可消融范围内）或 TACE 可作为替代。
- 替代：TACE 用于不适合/拒绝手术、移植与消融者（Ⅰ 级推荐，2A 类）。
- 关键决策点：多发（2–3 个）且最大径 ≤3 cm 时，消融与手术的取舍取决于肿瘤位置和肝功能；若肿瘤位置深在或紧邻大血管，消融风险升高，应倾向手术或 TACE。
CNLC Ⅱa 期（2–3 个肿瘤，最大径 >3 cm，无血管癌栓/肝外转移）
- 首选：TACE（Ⅰ 级推荐，1A 类）；TACE 联合靶免治疗（度伐利尤单抗+贝伐珠单抗） 亦为 Ⅰ 级推荐（1A 类）。
- 替代：部分选择性患者可考虑手术切除（需 MDT 评估，存在指南间差异，见下文“矛盾之处”）；不适合 TACE 者可考虑系统治疗。
- 关键决策点：TACE 的“可重复性”与“TACE 抵抗”的判定。若经过 2–3 次规范化 TACE 后肿瘤无应答或肝功能恶化，应及时转向系统治疗或临床试验，而非无限期重复 TACE。
CNLC Ⅱb 期（肿瘤数目 ≥4 个，无血管癌栓/肝外转移）
- 首选：TACE 为基础（1A 类）；TACE 联合靶免治疗（度伐利尤单抗+贝伐珠单抗）为 Ⅰ 级推荐（1A 类）。
- 替代：不适合手术切除或 TACE 的 Ⅱb 期患者，系统抗肿瘤治疗是适应证之一。
- 关键决策点：肿瘤负荷极大、超出 TACE 合理范围时，应优先考虑系统治疗而非反复 TACE。此期也是“转化治疗”的主要适用人群——通过 TACE/HAIC 联合系统治疗争取降期后切除，但转化成功率与长期生存获益的证据仍在积累中。
CNLC Ⅲa 期（有血管癌栓，无肝外转移）
- 首选：HAIC/TACE ± 系统治疗（1B/2A 类）。对于可切除的伴门静脉癌栓者，CNLC 2024 提出术前新辅助放疗可作为选择，但该推荐基于有限证据，AASLD/NCCN/ASCO 并未将新辅助治疗作为常规推荐。
- 替代：TACE 用于门静脉主干不全性阻塞或完全阻塞但肝动脉-门静脉间代偿性侧支形成者（2A 类）。
- 关键决策点：癌栓分型（Vp1–Vp4）直接影响预后与治疗强度；Vp3/Vp4 患者单纯 TACE 获益有限，应优先考虑系统治疗联合局部治疗或临床试验。此期手术切除的推荐度在东西方指南间存在明显分歧，需在 MDT 中充分讨论。
CNLC Ⅲb 期（有肝外转移）
- 首选：以系统抗肿瘤治疗为主体。TACE 可用于肝内负荷大、肝外转移灶稳定且肝功能允许者（TACE+仑伐替尼 为 2A 类）。
- 替代：HAIC 在肝外转移但最大负荷位于肝内、且系统治疗无效或不耐受时可酌情使用（2B 类）。
- 关键决策点：肝外转移的部位与症状负荷决定局部治疗的价值；骨转移、脑转移需联合局部放疗等姑息手段。系统治疗一线方案的选择见下文“晚期系统治疗”。
CNLC Ⅳ 期（肝功能 Child-Pugh C，或 PS 评分 >2，或肿瘤负荷超出上述范围）
- 首选：以最佳支持治疗和症状控制为主。TACE/HAIC 仅用于无法/拒绝肝移植且肝功能尚可者（2A 类）。
- 替代：极少数 PS 尚可、肝功能处于临界状态者，可在 MDT 下尝试减症性局部治疗或低强度系统治疗，但证据等级低。
- 关键决策点：避免过度治疗。此期应尽早引入姑息治疗团队，同时评估肝移植的绝对禁忌证。
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三、BCLC 分期下的治疗思路（国际指南体系）
BCLC 2022 更新将 BCLC B 期进一步按肿瘤负荷和肝功能分为 3 个亚组，并继续将肝功能状态（不再仅用 Child-Pugh 单一维度）嵌入分层。
| BCLC 分期 | 适用条件 | 首选 | 替代/补充 | 关键决策点 |
|---|---|---|---|---|
| 0（极早期） | 单个肿瘤 <2 cm，Child-Pugh A，PS 0 | 消融（射频/微波） | 手术切除（若位置适合且无门脉高压） | 病理分化程度与微血管侵犯风险；消融完全坏死率 |
| A（早期） | 单个肿瘤或 ≤3 个且最大 ≤3 cm，Child-Pugh A–B，PS 0 | 手术切除、肝移植（符合 Milan 标准）、消融 | 对不适合手术者，消融为首选替代；TACE 作为桥接 | Milan 标准外的扩大标准（如 UCSF）在各中心的采纳不一致 |
| B（中期） | 多结节、肝功能保留、无血管侵犯/肝外转移 | TACE | TACE 联合系统治疗；选择性内放射治疗（TARE）在 2022 更新中被纳入；部分“扩展肝移植”亚组可考虑移植 | BCLC B 已细分为 3 个亚组，并非所有 B 期都适合同一种 TACE 策略；TACE 失败/抵抗的定义与转轨时机 |
| C（晚期） | 有血管侵犯或肝外转移，Child-Pugh A–B，PS 1–2 | 系统治疗（一线方案见下） | 局部治疗用于减症或控制肝内大负荷；临床试验 | Child-Pugh A 与 B 的系统治疗获益差异显著；PS 2 患者证据薄弱 |
| D（终末期） | Child-Pugh C，或 PS >2 | 最佳支持治疗 | 肝移植评估（极少数可进入移植路径者） | 避免无效治疗；早期姑息介入 |
BCLC 2022 的一个重要变化是将 TARE 纳入治疗推荐，并细化了 B 期分层，但这些更新的实际可及性和成本效益在不同医疗体系中差异很大。
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四、晚期系统治疗（不可切除/转移性 HCC 的一线选择）
系统治疗适用于 CNLC Ⅲa/Ⅲb 期、不适合手术或 TACE 的 Ⅱb 期，以及 TACE 抵抗/失败的患者。适用前提通常为 Child-Pugh A 级、ECOG PS 0–1。
国际指南的主流一线推荐
- 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗 或 度伐利尤单抗 + 替西木单抗：ASCO 2024 以强推荐列为 Child-Pugh A、PS 0–1 晚期 HCC 的一线首选。AASLD 2023 也明确将免疫检查点抑制剂联合方案纳入一线系统治疗。
- 替代（存在上述方案禁忌时）：索拉非尼、仑伐替尼或度伐利尤单抗单药可作为一线选择。
中国指南的差异
CSCO/CNLC 体系的一线选择更为多样，包括多纳非尼、仑伐替尼等靶向药物，以及国产 PD-1 抑制剂联合方案（如信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似药、卡瑞利珠单抗+阿帕替尼等）。替雷利珠单抗单药也被 2024 CSCO 指南列为一线新选择。这一差异部分源于中国获批药物可及性和本土 III 期证据，并不意味着某一种方案在所有人群中绝对优于其他方案。
二线选择
- 瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼等靶向药物；卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗等免疫药物（依一线是否已使用及具体方案而定）。
- 纳武利尤单抗+伊匹木单抗在 AASLD 2023、NCCN 2024 中被纳入晚期二线，但部分指南同时指出其也可能成为新的一线选择，定位尚未完全固定。
证据局限
系统治疗的关键 III 期试验绝大多数入组的是 Child-Pugh A、PS 0–1 患者。Child-Pugh B 患者的获益-风险比证据薄弱，肝功能障碍相关不良事件风险更高；PS 2 患者同样缺乏高质量前瞻性数据。将 Child-Pugh A 的证据外推至 B 级需极度谨慎。
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五、指南间明确存在的矛盾与不一致
1. 中期（CNLC Ⅱa/Ⅱb，BCLC B）手术切除的推荐度不同。 CNLC 2022/2024 对部分 Ⅱa/Ⅱb 期患者保留手术切除选项，而 BCLC 2022 对 B 期以 TACE 为框架，手术并非主流推荐。该分歧源于对“肿瘤学可切除性”与“肝功能耐受性”的权重不同，并非一方“错误”。
2. 新辅助治疗的证据地位不一致。 CNLC 2024 对部分可切除的 Ⅲa 期伴门静脉癌栓者和中央型 HCC 提出术前新辅助放疗；AASLD 2023、NCCN 2024、ASCO 2024 则认为新辅助治疗证据尚不充分，未被作为常规推荐。
3. 术后辅助治疗的推荐范围差异显著。 CNLC 2024 推荐的辅助方案更多样，包括 TACE、mFOLFOX-HAIC、CIK、胸腺法新、阿替利珠单抗+贝伐珠单抗等；AASLD 2023 和 NCCN 2024 对辅助治疗的推荐更为审慎。这一差异部分反映了对辅助治疗 III 期证据的不同解读，以及药物可及性的现实约束。
4. 新辅助/转化治疗后主要病理缓解的定义未统一。 AASLD 2023 和 NCCN 2024 均未给出明确标准；CNLC 2024 提出“至少 50% 或更少残留肿瘤细胞”作为参考，但这一定义尚未被国际指南广泛采纳。
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六、随访要点（跨分期通用）
- 根治性治疗后：前 2 年每 3–6 个月增强影像（CT/MRI）+ AFP；2 年后可适当延长至每 6 个月。需同时监测肝功能、病毒载量（HBV/HCV）及门脉高压并发症。
- TACE/局部治疗后：首次疗效评估通常在术后 4–8 周，采用 mRECIST 标准；后续根据是否达到客观缓解决定重复治疗或转轨。
- 系统治疗期间：每 6–8 周影像评估；重点关注免疫相关不良事件、肝功能恶化及出血风险（尤其抗血管生成药物）。
- 监测的适用前提：AASLD 2023 强调，监测应仅针对可能接受肝癌治疗的高危人群；Child-Pugh C 级且不符合肝移植条件者不应常规进入监测程序。
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参考文献
1. 中国临床肿瘤学会（CSCO）. 《CSCO 原发性肝癌诊疗指南 2024》. 人民卫生出版社，2024. 原文链接：CSCO 官方指南发布页未检索到可公开访问的全文 URL；指南内容经丁香园临床决策（更新日期 2024-07-02）及二次文献引述确认。原文官方 URL 未确认。
2. 国家卫生健康委员会. 《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》. 发布机构：医政医管局；发布年份：2022. 人卫临床助手收录页：https://ccdas.pmphai.com/jeesitede/appguide/toPcDetail?sessionId=&knowledgeLibPrefix=guide&id=1645456939108270081 。国家卫健委官网直接全文 URL 未检索到。
3. Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. *J Hepatol*. 2022;76(3):681-693. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.018. 可访问索引页：https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(21)02219-2/fulltext（检索时全文抓取失败，版本信息依据期刊目录页确认）。
4. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. *Hepatology*. 2023;78(6):1922-1965. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000466. 原文 URL：https://journals.lww.com/hep/fulltext/10.1097/hep.0000000000000466 。
5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatocellular Carcinoma, Version 1.2024 / Version 2.2024 / Version 3.2024. 原文需通过 NCCN 平台访问；公开可检索的版本信息见于第三方引述。NCCN 官方公开全文 URL 未确认。
6. Gordan JD, Kennedy EB, Abou-Alfa GK, et al. Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: ASCO Guideline Update. *J Clin Oncol*. 2024. 临床要点页面：https://ascopubs.org/doi/10.1200/OP.24.00218 。
7. Vogel A, Chan SL, Ren Z, et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. *Ann Oncol*. 2024;35(11):1337-1346（Lancet Oncol 2024 引述）. 原文 URL：https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(25)00073-0/fulltext 。
8. 肝细胞癌 AASLD（2023 年版）、NCCN（2024 年版）、ASCO（2024 年版）指南和中国《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》更新解读. *中国普外基础与临床杂志*（或生物医学工程相关平台转载）. https://www.biomedeng.cn/article/10.7507/1007-9424.202501077 。
9. 中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌介入治疗——TACE 与 HAIC 重点研读. 二次文献整理，基于 CSCO 2024 指南. https://www.hiwemed.com/?industry/130.html 。注：该链接为第三方对指南的解读，非 CSCO 官方原文。
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检索局限说明：CSCO 指南全文、国家卫健委 2022 版指南的卫健委官网直接全文、NCCN 官方全文均未能通过公开检索获取到可验证的直接 URL。上述内容中涉及这些指南的部分，依据的是可访问的转载、解读或数据库收录页面，已在对应位置标注。若需引用原文，建议通过机构订阅或学会官方渠道获取正式版本。
入院医嘱
入院：检查与用药清单
| 项目 | 执行与记录要点 | 核对 / 复评 |
|---|---|---|
| 入院组套 | 参考组内“肝癌入院o”；核对病理类型、既往资料和治疗史。 | 组套不是所有肝脏肿瘤的通用处方。 |
| 检验 | 评估血常规、凝血、肝肾功能、感染筛查、血型及适用肿瘤标志物；乙肝背景核对HBV DNA。 | 7种微小RNA等项目按本院路径与适应证确认。 |
| 影像与功能 | 结合既有增强CT/MR、超声等资料完成分期与手术评估；心肺评估按风险安排。 | 一个月内外院MR是否复做、普美显/MRCP选择均请上级确认。 |
| 用药核对 | 逐项登记抗病毒、降糖、抗凝/抗血小板、靶向/免疫治疗及末次用药。 | 停、续、复药由团队个体化决定；有PCI史需重点核对血栓风险。 |
根据既有个人记录及组内SOP重新分项整理；院内组套是情境参考，实际医嘱需由主管医生确认。
参考来源
公开来源核对：2026-11-14；具体处方、配液与监测按本院规范和患者情况确认。
院内来源：2025赖教授组临床工作SOP.docx
术前医嘱
术前医嘱：逐项确认
| 项目 | 执行与记录要点 | 核对 / 复评 |
|---|---|---|
| 术前组套 | 参考“切肝术前o”，与实际术式、麻醉评估及过敏史核对。 | 不要直接整套照搬。 |
| 备血 | 原组套记红细胞悬液4 U、新鲜冰冻血浆200 mL。 | 是备血参考，不代表必须输注；既有2 U版本差异需核对。 |
| 抗菌药 | 原组套记头孢曲松2 g＋100 mL NS。 | 按手术预防或感染治疗的适应证、过敏、肝肾功能与本院路径确定。 |
| 其他准备 | 胃管等管道及白蛋白申请逐项审核。 | “白蛋白2瓶”未指明规格，不能转换成确定剂量。 |
重点核对：组套中的备血、抗菌药、白蛋白均需明确适用条件。
根据既有个人记录及组内SOP重新分项整理；院内组套是情境参考，实际医嘱需由主管医生确认。
院内来源：2025赖教授组临床工作SOP.docx（文件名标注2025，适用于该组相应术式）；整理前原文在母版中保留。
术后医嘱
术后医嘱：监测、用药与液体
| 项目 | 执行与记录要点 | 核对 / 复评 |
|---|---|---|
| 管道与护理 | 登记各引流管名称/位置、尿管、胃管、中心静脉等；按需要安排护理和监测。 | 明确每根管道的观察内容与保留指征。 |
| 用药 | 抗菌药、抗病毒药、镇痛/止呕等逐项确认适应证及复药时机。 | 抗菌药预防与感染治疗分别管理。 |
| 补液 | 结合所有液体来源、进食量、丢失量、年龄及心肾功能制定当日方案。 | 原长嘱1500 mL与约2500 mL总量只是组内参考，不自动套用。 |
| 营养与白蛋白 | 评估经口/肠内摄入及营养风险；白蛋白按明确适应证审核。 | 不因低蛋白化验值自动使用白蛋白＋利尿剂。 |
根据既有个人记录及组内SOP重新分项整理；院内组套是情境参考，实际医嘱需由主管医生确认。
院内来源：2025赖教授组临床工作SOP.docx（文件名标注2025，适用于该组相应术式）；整理前原文在母版中保留。
术前注意事项
术前：时间与功能评估
| 项目 | 执行与记录要点 | 核对 / 复评 |
|---|---|---|
| 检查与讨论 | 原组内路径周二讨论；提前核对检查完成时间并处理异常结果。 | 排程是院内流程，按当前安排更新。 |
| ICG适用性 | 大范围切肝或肝储备较差者，按团队意见完善评估。 | 原路径周一/三/五在肝外科开展；先确认当期安排。 |
| ICG流程 | 核对预约、治疗组套、知情同意与身高/体重/血红蛋白资料。 | 登记身份与检查信息，执行双重核对。 |
| 备血差异 | 原文件4 U与既有笔记2 U存在差异。 | 依据当前术式、出血风险和上级意见确认。 |
根据既有个人记录及组内SOP重新分项整理；院内组套是情境参考，实际医嘱需由主管医生确认。
院内来源：2025赖教授组临床工作SOP.docx（文件名标注2025，适用于该组相应术式）；整理前原文在母版中保留。
术后注意事项
术后：观察重点与恢复节点
| 项目 | 执行与记录要点 | 核对 / 复评 |
|---|---|---|
| 出血 / 肝功能 | 观察循环、腹部体征、引流量/性质、血红蛋白、凝血及肝功能变化。 | 怀疑活动出血或肝功能恶化及时升级评估。 |
| 伤口与感染 | 按敷料、伤口与感染证据安排换药和治疗。 | 原记录第1天后每2–3天换药为院内参考；白细胞单项不决定抗菌疗程。 |
| 进食与液体 | 结合清醒程度、循环稳定与术式按耐受恢复进食，再调整静脉液体和给药途径。 | 不统一以“必须排气后”作为所有术式的开始进食条件。 |
| 复查 | 原路径第4–5天评估肝胆胰脾及胸腹水超声，关注入肝/出肝血流。 | 时间与项目依病情和手术团队意见调整。 |
根据既有个人记录及组内SOP重新分项整理；院内组套是情境参考，实际医嘱需由主管医生确认。
院内来源：2025赖教授组临床工作SOP.docx（文件名标注2025，适用于该组相应术式）；整理前原文在母版中保留。